“In de zorg draait het allemaal om productiviteitsdenken”

De eenenvijftigjarige Angelique Draaisma is zo’n achtentwintig jaar geleden begonnen als huishoudelijke hulp in de thuiszorg. Uiteindelijk schopte ze het tot zorgplanner bij een zorginstelling. Maar onder druk van bezuinigingen en na een grote fusie en reorganisatie moest Draaisma samen met flink wat collega’s genoegen nemen met een andere baan. We spraken met haar over neo-liberale ontwikkelingen in de zorgsector, die jaren geleden al op gang blijken te zijn gebracht.

In de jaren negentig is men ermee begonnen om het huishoudelijke, verzorgende en verplegende werk met objectieve productienormen te rationaliseren, ongeveer zoals dat in het begin van de twintigste eeuw gebeurde op het gebied van fabrieksarbeid. Aan de hand van arbeidsstudies moest de bedrijfsvoering toen op wetenschappelijke basis worden ingericht, om zo tot betere prestaties te komen en de productiviteit te verhogen. Deze stroming binnen de managementtheorie heet taylorisme, genoemd naar de Amerikaanse ingenieur Frederick Taylor. De toepassing van het taylorisme, vooral bekend geworden door de invoering van de lopende band, leidde ertoe dat iedere arbeider slechts een heel beperkte, nauwkeurig omschreven taak overhield. De arbeider in kwestie werd dus gereduceerd tot een radertje in de machine. Een radertje zonder kennis over het hele productieproces en dus bijna zonder macht om dat proces nog te kunnen beïnvloeden.

Topdown-structuur

Ook in de thuiszorg is het productieproces inmiddels volgens tayloristische principes gestroomlijnd. Zo heeft men bepaald hoeveel tijd een taak als het stofzuigen van de woonkamer of het douchen van de cliënt maximaal mag duren en hoeveel minuten daarvoor gereserveerd moeten worden. De huishoudelijk werkers zijn verplicht om zich daar aan te houden. “Zo’n vijftien jaar geleden ging dat nog met papieren lijsten, waarop stond hoeveel minuten je mocht besteden aan een bepaalde handeling”, vertelt Draaisma. Vandaag de dag worden de werkschema’s en taken van de thuiszorgwerkers door zorgplanners digitaal ingedeeld en doorgestuurd naar de werkers.

In de zorgsector bestaat een topdown-structuur. De managers zijn verantwoordelijk voor het opstellen van de percentages, van onder meer het ziekteverzuim, de productiviteit en de kosten. De druk om die percentages te halen wordt doorgeduwd naar de zorgplanners, die op hun beurt streefquota moeten opleggen aan “het uitvoerend personeel”. Het halen van de percentages vormt de rode draad bij het plannen van de zorg. “Er kwamen door de jaren heen steeds meer managers zonder zorgachtergrond. Ze waren steeds meer gericht op de cijfers. Door het computersysteem konden hele lijsten met informatie worden uitgedraaid, allemaal voor meer productiviteit. Maar om de zorg leek het steeds minder te gaan.” Zorgplanners krijgen zo steeds minder vrijheid om rekening te houden met de menselijke maat. De rek is uit de zorgplanning gehaald. Alles moet heel strak, tot op de minuut, vaststaan. Alle werkzaamheden moeten ook verantwoord kunnen worden. De werkdruk neemt door de controle van bovenaf flink toe.

Draaisma heeft dat aan den lijve ondervonden. “Vanaf de jaren negentig kwamen productiecijfers steeds centraler te staan. Computers deden hun intrede en opeens moest alles veel ‘efficiënter’. Het werd haastwerk. Het personeel werd meer opgejaagd en moest meer presteren in dezelfde tijd. Als planner werd ik vaak op het matje geroepen omdat de productiecijfers van mijn team te laag waren. Ik probeerde zo goed mogelijk te plannen, maar er zijn altijd onvoorziene gebeurtenissen waar je rekening mee moet houden. Volgens mijn manager plande ik te ruim en moest ik vollere routes maken. Het kon voorkomen dat ik opeens te horen kreeg dat er een cliënt bij moest, terwijl er in het rooster in feite geen ruimte voor was. Maar het moest. Er kwamen zelfs speciale projecten om de productiviteit op te krikken. De planners moesten de eigen werkzaamheden nu ook zelf vastleggen: hoeveel tijd hebben ze aan welk soort taken besteed. Dat wordt dan later weer van bovenaf gecontroleerd. Maar voor de managers gold dat natuurlijk niet.”

Productiecijfers

Zo is er in de zorgsector een bedrijfsvoering ontstaan waarbij zorg wordt beschouwd als een product. Als de productiecijfers te laag zijn, dan wordt dat de zorgplanners aangerekend. “Je productiecijfers kloppen niet, wat ga je eraan doen?”, vraagt de manager dan aan een planner. Omdat het productiviteitsdenken zo dominant is, heeft Draaisma gemerkt hoe moeilijk het is om dat denken principieel ter discussie te stellen. “Waarom moet ik als zorgplanner voortdurend denken in productiecijfers, in plaats van in termen van tevreden klanten en tevreden personeel?” Voor dat soort vragen bestaat nauwelijks ruimte. Wat op welke manier wordt gemeten, is uiteindelijk een politieke keuze. Nu neo-liberalisme en bezuinigingsdrift de maatstaf zijn, wordt wel de mate van efficiëntie en kostenbesparing gemeten, maar niet de mate van tevredenheid onder de klanten of het sociale klimaat. Het vormt voor managers simpelweg geen argument of degenen die de zorg krijgen, er ook tevreden over zijn.

Draaisma kreeg steeds meer teams van zorgwerkers toegewezen. “Ik zat vaak tussen twee vuren, tussen mijn teams aan de ene kant en de managers aan de andere kant. Er moest meer productie komen, maar ik moest ook de teams te vriend houden. Want ik had onder hen toch goodwill nodig, als ik in geval van ziekte op zoek moest gaan naar een invaller. Ik heb met mijn manager meerdere keren gediscussieerd over de cijfers. Ik wees hem erop dat de productie van mijn teams misschien wat lager was dan gemiddeld, maar dat daar tegenover stond dat het ziekteverzuim meeviel.” Dat beviel haar baas blijkbaar niet, want ze kreeg plotseling te horen dat ze voortaan in haar eentje in een kleine kantoorkamer moest gaan werken. “Ik kreeg de naam dat ik lastig was.” Waarschijnlijk wilde haar baas voorkomen dat ze het andere personeel te veel zou beïnvloeden met haar visie en kritiek. In de loop der tijd kreeg Draaisma steeds meer de indruk dat van hogerhand het onderlinge contact tussen de medewerkers opzettelijk werd bemoeilijkt. Het personeel moest in hokken worden opgedeeld. Er kwamen drie duidelijk te onderscheiden lagen: de managers, de zorgplanners en ander ondersteunend personeel, en “de uitvoerenden”, dat wil zeggen: de verzorgers en verplegers die bij “de cliënten” thuis komen.

Zelfsturend

In de jaren negentig kwam het fenomeen van zelfsturende zorgteams op. Dat kwam in eerste instantie voort uit buurtzorg die van onderop werd georganiseerd, door en voor mensen in de wijk. Centraal stond daarbij dat de zorg goed moest zijn voor degenen die het nodig hadden. De zelfsturende zorgteams vormden een reactie op de vergaande verbureaucratisering in de sector, waardoor veel tijd en menskracht ging zitten in regelen, plannen en controleren, en steeds minder in de zorg zelf. Men wilde dus weer dichter naar de mensen toe. De zorgsector moest socialer worden. De zelfsturende teams regelen op eigen houtje waar en hoe ze gaan werken. Ze plannen zelf, houden zelf hun werkuren bij, regelen zelf nieuwe klanten, houden zelf contact met de huisarts, en geven ook zelf de zorg. Binnen haar zorginstelling maakte Draaisma mee dat een aantal zorgwerkers zich afscheidde van het logge apparaat en voor zichzelf ging werken. Ze wilden meer autonomie en ook weer meer zin krijgen in de arbeid. Ze namen ontslag en spraken met een aantal van hun klanten af dat ze voor hen zouden blijven werken. Zo keerden ze zich tegen de doorgeschoten zorgbureaucratie en probeerden ze een bescheiden vorm van zelfbeschikking op de werkvloer te verwezenlijken.

Naarmate de buurtzorg steeds meer begon op te komen, voelden de grote zorginstituten zich gedwongen om te reageren op dit nieuwe initiatief. Zorgmanagers zagen zelfsturing binnen de kaders van het zorginstituut als een mogelijkheid om kosten te besparen. Een hoop kantoorwerk zou daarmee immers overbodig kunnen worden. De bazen roken hun kans. Ze zouden van bovenaf de zorgwerkers meer verantwoordelijkheid kunnen opleggen en een hele laag zorgplanners en administratief personeel kunnen wegbezuinigen. Inmiddels blijken de zelfsturende teams die zijn opgezet door zorginstellingen, gevangen te zitten in de fuik van het neo-liberalisme. De zorgwerkers krijgen nu meer en zwaardere verantwoordelijkheid toegeschoven, ze moeten in hun vrije tijd allerlei regelwerk verrichten en ze moeten meer beschikbaar zijn. Daar staat niets tegenover, geen loonsverhoging, geen hogere salarisschaal. De werkers mochten niet eens uit vrije wil kiezen voor zelfsturing, ze werden er namelijk toe verplicht. Zo wordt een initiatief van onderop omgedraaid van behoefte voor sommigen tot verplichting voor allen. Draaisma werd “boventallig” verklaard, omdat het plannen van de zorg voortaan niet meer door apart personeel hoefde te gebeuren. Dat doen de zorgwerkers nu dus zelf. Veel personeel van haar zorginstelling moest een zogenaamde assessment doen, om vast te stellen of ze geschikt zouden zijn voor ander werk. “Zo duwen ze mensen uit een vast contract. De manager van onze organisatie die een ander bedrijf inhuurde voor de assessmentgesprekken, is daar later zelf gaan werken. Een van de vele voorbeelden van vriendjespolitiek.”

Coach

Draaisma schetst hoe de zorgsector in een kringetje blijft ronddraaien. “Lang geleden bestonden er ook al zelfsturende teams, met een planner die zelf ook meewerkte. Daarna werden er aparte zorgplanners aangesteld. En nu worden de zorgplanners weer afgeschaft. Straks komen er binnen de zelfsturende teams weer meewerkende zorgplanners, en later volgen er dan misschien toch maar weer aparte zorgplanners. Zo gaat dat maar door.” Niet alleen zorgplanners verdwijnen, maar ook sommige managers. Daarvoor in de plaats komen nu coaches, die op afstand advies geven aan zelfsturende teams. Die coaches streven ernaar om zo weinig mogelijk te hoeven adviseren. De teams moeten vooral maar hun eigen boontjes zien te doppen. Zo lijkt de klassieke baas/knecht-relatie op de werkvloer ook in de zorg te worden vervangen door een leraar/leerling-relatie. De naam van het beestje verandert en de beeldvorming wordt opgepoetst, maar het wezen van de ongelijkwaardige machtsverhouding blijft in stand. Het fenomeen coach duikt overigens overal op, met name in de reïntegratie-industrie. Werklozen en werkenden worden via een leger van coaches en trainers en via een oerwoud aan workshops, cursussen en stages geacht om hun hele leven lang te leren en te blijven leren. Draaisma heeft nog steeds contact met werkers uit de zelfsturende teams. “Ik hoor hen vooral klagen. Ze zeggen bijvoorbeeld: ‘Ik heb me op de werkvloer nog nooit zo alleen gevoeld, ik draai nu overal zelf voor op, het is een rotzooi.’ De teams blijken steeds opnieuw het wiel te moeten uitvinden. Daar leer je van, wordt de werkers voorgespiegeld, alsof ze op de middelbare school zitten.”

Niet alleen zorgwerkers moeten de eigen verantwoordelijkheid-mantra’s aanhoren die bazen en beleidsmakers voortdurend van de daken schreeuwen. Ook de partners, familieleden en vrienden van de zorgbehoevenden krijgen ingepeperd dat ze meer verantwoordelijkheid moeten nemen door een deel van de zorg over te nemen. “Vroeger kreeg een gezin bij een bevalling met complicaties thuis nog wel hulp, maar nu niet meer. ‘Dat kan de partner wel doen’, wordt er dan gezegd. Je moet dus jezelf maar zien te redden en mantelzorg zoeken. Ondertussen zijn er in de zorgsector steeds meer mannen in dure pakken gekomen die alleen maar zitten te vergaderen. Waar hebben ze het toch steeds over, vraag ik me dan af.” De zorgwerkers betreuren het verdwijnen van de zorgplanners, zo heeft Draaisma gemerkt. “Een zorgwerker zei tegen me: ‘Toen jij nog zorgplanner was, kon ik nog een beroep op je doen, in geval van problemen. Nu heb ik niemand meer.'” Binnen de zorgteams is één persoon verantwoordelijk voor de planning. Die persoon moet ’s avonds steeds bereikbaar zijn, maar krijgt daar geen extra loon voor. De teams moeten het zelf zien te rooien. Ze krijgen ook geen extra uitzendkrachten meer, ook al geven ze aan dat er extra menskracht nodig is. Ze moeten het doen met wat ze hebben. Extra werkdruk is hun eigen pakkie-an.

Computerscherm

Flink wat zorgtaken zijn inmiddels verschoven van verplegend naar verzorgend personeel. Dat betekent dat werkers die minder gekwalificeerd zijn, meer moeten doen en ook meer verantwoordelijkheid moeten dragen. En het gaat zelfs nog verder: in de thuiszorg wordt momenteel volop personeel ontslagen en vervangen door werklozen die dwangarbeid moeten verrichten, zonder loon, contract en arbeidsrechten. Met als risico dat niet alleen het vereiste diploma en de noodzakelijke werkervaring ontbreekt, maar ook de motivatie en interesse. Dat is niet alleen vervelend voor de dwangarbeiders zelf, maar ook voor de zorgbehoevenden.

Voor de huishoudelijke zorg geldt vanaf 2007 het systeem van aanbesteding op de zogenaamde vrije markt. Ook schoonmaakbedrijven kunnen zich daar nu voor inschrijven. De gemeente waar Draaisma’s zorginstelling is gevestigd, koos voor een van de goedkoopste bedrijven. Vanaf 2015 gaat de gemeente de hele zorg aanbesteden. Een onderzoeksbureau is in opdracht van de gemeente aan de slag gegaan om binnen de zorginstelling informatie op te vragen over alle cliënten. Hoewel die informatie privacygevoelig is, vindt het onderzoek plaats achter de rug van de cliënten om. De zorgwerkers worden geacht om zoveel mogelijk informatie door te geven. Met die informatie heeft de overheid een nieuw wapen in de hand om te beslissen wie nog op welke manier welke zorg gaat krijgen. Net als de zorgwerkers worden dus ook de cliënten zelf van bovenaf gecontroleerd, zodat door beleidsmakers ook ingrepen in het zorgaanbod kunnen worden gemaakt.

Een andere ontwikkeling betreft de digitalisering van de zorg. Dat wordt in de beeldvorming naar voren gebracht als een verrijking, maar is bedoeld als een middel om te kunnen bezuinigen. “Zorg in beeld” vormt een voorbeeld van programma’s die zorg mogelijk zou moeten maken met minder huisbezoeken. Het houdt in dat zorgpersoneel voortaan op een computerscherm in het zorgkantoor moet waarnemen in hoeverre een persoon die op dat scherm zichtbaar is, zorg nodig heeft en hoe die zorg vervolgens zou kunnen worden aangestuurd. Een deel van de zorg wordt “op afstand gerealiseerd”, zoals bijvoorbeeld controle of iemand de juiste medicijnen inneemt. Opnieuw een kostenbesparende maatregel, want er is minder personeel nodig dat de cliënten thuis bezoekt. Misschien zitten zorgwerkers in de toekomst vooral naar hun computer te turen, waarna een van hen verontrust uitroept: “De mijne beweegt niet meer? Zou hij dood zijn?”

Angelique Draaisma is een schuilnaam.

Max de Jong
Harry Westerink