Nog steeds onvoldoende gezondheidszorg voor illegalen

Sinds 1 januari 2009 is er een nieuwe regeling voor de financiering van zorg aan illegalen. Op een aantal punten is dat een verbetering. Zo kunnen ziekenhuizen en AWBZ-instellingen er bijvoorbeeld ook een beroep op doen. Maar er is nog veel mis. De toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor illegalen staat met deze nieuwe regels nog steeds behoorlijk onder druk. Dat blijkt onder meer uit een in juni uitgekomen rapport van het Breed Medisch Overleg (BMO). 

In principe moeten illegalen zelf betalen voor de zorg die ze ontvangen. Ze mogen zich immers niet verzekeren. Artsen en instellingen kunnen alleen een beroep doen op de regeling als de illegale patiënt de rekening echt niet zelf kan betalen. Ze zijn verplicht om dat na te gaan. Bovendien wordt de rekening vrijwel nooit 100 procent vergoed. Huisartsen krijgen bijvoorbeeld maar 80 procent van de rekening terug van de overheid. Dat zou een “extra prikkel” moeten geven, om te zorgen dat zorgverleners daadwerkelijk proberen de illegaal voor de rekening te laten opdraaien. Zorginstellingen, zoals ziekenhuizen, moeten op hun declaratieformulier zelfs aangeven welke stappen ze daartoe hebben ondernomen. Dat kan een verzoek om contante betaling inhouden, maar ook het volgen van een incassotraject.

Maar hoever instellingen daarin mogen gaan, is nergens vastgesteld. En dat levert in de praktijk grote problemen op voor de toegankelijkheid. Zo heeft een ziekenhuis in Den Haag een bezoeker van het spreekuur van de Leidse steungroep De Fabel van de illegaal verplicht om te bewijzen dat hij geen geld heeft. Maar hoe kan iemand dat bewijzen als hij geen papieren heeft? Een ander voorbeeld staat in het BMO-rapport. Een zwangere vrouw werd door een Amsterdams ziekenhuis weggestuurd omdat ze vooraf niet 300 euro kon betalen. “Het vragen om betaling en het opsturen van rekeningen en herinneringen schrikt illegale vreemdelingen af”, zo hekelt het rapport deze “verhaalplicht”. Illegalen kunnen vanwege deze opgeworpen financiële drempel de zorg zelfs gaan mijden, waardoor hun problemen alleen nog maar groter worden.

Nationaliteit

Een ander groot punt van kritiek is dat er nog steeds onvoldoende kennis is bij zorgverleners en -instellingen. Men kent de regeling niet en weet weinig over de rechten die illegalen wel degelijk hebben. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), de uitvoerende instantie van de regeling, heeft begin 2009 eenmalig 15 duizend brieven gestuurd naar artsen, apotheken en andere zorginstellingen. Het BMO vindt dat onvoldoende, en schrijft dat “informatievoorziening geen eenmalige activiteit is, maar een voortdurend aandachtspunt”. In maart 2009 liet een monitor van het CVZ een heel ander geluid horen. De regeling zou “naar tevredenheid” zijn ingevoerd en het CVZ heeft “het dossier strak in handen”. Het CVZ concludeert een aantal keer dat het “geen signalen heeft ontvangen” of “niet de indruk heeft” dat er problemen zijn. Het zou best kunnen kloppen dat het CVZ onvoldoende op de hoogte is van de problemen, aldus het BMO. De instrumenten om “de zorgbehoefte en zorgverlening aan illegale vreemdelingen te monitoren” zijn namelijk weggevallen. Het CVZ heeft de regie overgenomen van lokale platforms die veel dichter bij de problematiek staan en er dus een duidelijker beeld van hebben. Bovendien neemt het CVZ geen klachten aan van illegalen en hulpverleners. Alleen artsen en instellingen mogen bij hen klagen.  

Zorg waar men geen verwijzing of recept voor nodig heeft, zoals verleend door een huisarts of EHBO-post in een ziekenhuis, kan door zorgverleners gedeclareerd worden, maar die krijgen dus maar 80 procent van hun kosten vergoed. Bij zorg die “planbaar” is, kunnen alleen instellingen declareren die een speciaal contract met het CVZ hebben afgesloten. Die krijgen dan ongeveer 95 procent van hun kosten vergoed. Daardoor kunnen illegalen vaak alleen nog maar in die gecontracteerde instellingen hulp krijgen. En omdat er per regio maar één ziekenhuis en per (kleine) stad maar één apotheek is gecontracteerd, leidt dat tot lange reistijden voor zieke illegalen. Bovendien zijn er nog niet overal instellingen gecontracteerd, waardoor illegalen in sommige regio’s momenteel helemaal geen hulp kunnen krijgen.

In Leiden heeft een ziekenhuis aangegeven dat het alleen nog maar illegalen in “levensgevaar” helpt. In alle andere gevallen wordt enkel spoedeisende hulp verleend als de illegalen direct hun rekening kunnen betalen. Anders worden ze verwezen naar een gecontracteerd ziekenhuis. Zo zou een illegaal met een gebroken arm of been misschien helemaal vanuit Leiden naar Gouda of Den Haag moeten reizen om zorg te krijgen. Dat type zorg valt echter onder “spoedeisende hulp” en kan in principe dus door elk ziekenhuis gedeclareerd worden. Ziekenhuizen zouden deze zorg dus gewoon moeten bieden, maar vele weigeren dat omdat ze dan maar 80 procent van hun kosten vergoed krijgen.

Een andere onrustbarende ontwikkeling is dat artsen bij het invullen van de CVZ-declaratieformulieren gevraagd wordt om de nationaliteit van hun patiënt door te geven. Gelukkig hebben sommige huisartsen daar principiële bezwaren tegen. Maar als zij de nationaliteit van de patiënt niet invullen, dan krijgen ze geen geld, zo vertelde een huisarts die daarover naar De Fabel belde. Verzet tegen deze bureaucratische bemoeizucht is goed. Want registratie van nationaliteit kan grote risico’s voor illegalen met zich meebrengen. Op basis van zulke cijfers kan straks worden berekend hoeveel procent van de illegalen uit welk land komt. En die gegevens kunnen weer worden gebruikt voor meer controle op die groepen. Artsen worden zo voor het karretje gespannen van het keiharde vreemdelingenbeleid. Daarnaast zou zo ook kunnen worden “berekend” welke bevolkingsgroep de samenleving het meeste “kost”. Precies zoals de racistische PVV dat wil weten over “allochtonen” in het algemeen.

Financiële problemen

Volgens internationale verdragen moet iedereen in een land toegang hebben tot een minimum aan zorg. In Nederland is dat gedefinieerd als “medisch noodzakelijke zorg”. Artsen zijn verplicht deze minimale zorg te verschaffen, ook al staat er geen betaling tegenover. Maar de definitie van het begrip blijft onduidelijk. De wet beperkt de definitie tot het basiszorgpakket dat voor alle verzekerden geldt. En alleen voor die zorg aan illegalen is een compensatie mogelijk. Positief is dat AWBZ-zorg nu wel onder de regeling valt. Maar bij andere soorten zorg ontstaan er grote problemen.

Fysiotherapie bijvoorbeeld blijkt vrijwel niet toegankelijk te zijn voor illegalen. Patiënten boven de 18 jaar kunnen bij fysiotherapie alleen een beroep doen op de regeling bij een chronische aandoening en dan pas vanaf de tiende behandeling. Veel illegalen hebben geen geld en stellen zulke zorg dus uit, aldus het BMO-rapport. Ook voor abortus en voor brillen en lenzen is geen vergoeding door het CVZ mogelijk.

Tandartszorg vormt onder de nieuwe regeling overal in het land een groot probleem. De tandarts krijgt namelijk niet langer uitbetaald als zijn illegale patiënt ouder dan 21 jaar is. Veel tandartsen weigeren nu om illegalen te helpen. Hulporganisaties moeten illegalen met kiespijn daardoor soms onverrichterzake wegsturen. Inmiddels zijn er in diverse steden lokale noodiniatieven opgestart, onder meer in Amsterdam en Utrecht. Maar dat biedt geen structurele oplossing, aldus het BMO. De tandartszorg zou gewoon weer onder de regeling moeten vallen, zegt de organisatie tegen de overheid.
 
Maar die verschuilt zich achter het basispakket: tandartszorg valt daar niet onder. En dus ook niet onder “medisch noodzakelijke zorg”, zo zegt men. Het is natuurlijk gek dat zorg van het ene op het andere moment opeens niet meer “medisch noodzakelijk” is. Het is de vraag of het ontbreken van deze zorg in het basiszorgpakket in overeenstemming is met internationale verdragen. Die stellen de overheid verantwoordelijk voor het garanderen van de toegankelijkheid van de zorg. Financiële drempels mogen patiënten niet van hun zorg weghouden. Die verdragen stellen ook inhoudelijke eisen aan welke zorg toegankelijk moet zijn. Behandeling van reguliere ziekten en letsel is er daar een van.

Niet alleen de zorg aan illegalen staat dus onder druk. Ook legalen kunnen zich soms niet aanvullend verzekeren en hebben dan dezelfde financiële problemen als illegalen, namelijk dat zij het geld voor deze zorg niet zelf kunnen ophoesten. Legalen en illegalen hebben dus beiden belang bij het zo ruim mogelijk houden van het basiszorgpakket.

Overleden

Overigens is een tandarts volgens de eigen gedragsregels wel degelijk gehouden om te helpen in het geval van pijnklachten. En in 2008 heeft de Raad van State geoordeeld dat de staat financieel moet bijspringen als artsen niet zonder staatssteun aan hun zorgplicht kunnen voldoen. Er bestaat dus gewoon een verplichting voor de overheid om de kosten van tandartsen te vergoeden.

Het is bovendien moeilijk voor te stellen dat tandartszorg niet medisch noodzakelijk zou zijn. Het is vreemd dat de zorg voor het hele lichaam vergoed kan worden, behalve die voor één onderdeel: de tanden. Zo had de overheid in plaats van tanden net zo goed bijvoorbeeld de linkervoet kunnen aanwijzen als uitzondering. Daarbij kan een gaatje zoveel pijn opleveren dat mensen niet meer goed kunnen functioneren. Eventuele complicaties kunnen zelfs levensgevaar opleveren, zoals ook het verhaal van de migrante Katja Radovanovic bewijst. Een tandarts wilde haar alleen helpen als ze van tevoren zou betalen. Een paar maanden later was “haar linkerkaak rood gezwollen” en had ze voortdurend “felle pijn” door haar hele lichaam. De tandarts die uiteindelijk haar kies trok, vertelde haar dat ze zou zijn overleden als ze langer had gewacht. Dat was precies wat het 12-jarige zwarte jongetje Deamonte Driver overkwam in 2007 in de VS. Zijn moeder kon geen verzekering betalen en daardoor overleed hij aan onbehandelde kiespijn.

De nieuwe regeling is niet bedoeld als “comfortabele oplossing voor de illegaal”, zei minister Klink van VWS tijdens de parlementaire behandeling van de wet in 2008. Zijn woordvoerder voegde daar in juli 2009 aan toe: “Illegalen dragen niet bij aan de solidariteit en verblijven bovendien niet rechtmatig in Nederland.” Met “de solidariteit” doelde hij op het verzekeringsstelsel. Een stelsel waar illegalen doelbewust van worden buitengesloten, want zij mogen zich niet verzekeren. Illegalen zouden juist graag “solidair” zijn. Legalen moeten verplicht “solidair” zijn, want wie geen ziektekostenverzekering heeft, is beboetbaar. Een andere solidariteit is nodig, een die voorbij gaat aan status, papieren en grenzen.

Mariët van Bommel